Toevoegen extra bestuurder

Jouw Naam *
E-mail *
Jouw Voornaam *
Telefoonnummer
Nummerplaat *
Polisnummer *
Maakt u gebruik van de ItsMe app?*Als u gebruik maakt van de ItsMe App kunnen wij u de polis digitaal ter ondertekening aanbieden.
Ja
Neen

Gegevens bijkomende bestuurder

Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Datum rijbewijs *
Type rijbewijs *
E-mail *
Aantal schadegevallen laatste 5 jaar. *
Privacy *

Ik nam kennis van en ben akkoord met de gebruiksvoorwaarden en de verwerking van mijn persoonsgegevens overeenkomstig de privacyverklaring.

Verstuur